차례:
12 세가 침습성 세균성 연쇄상 구균 감염으로 갑자기 사망 한 지 4 개월이 지난 후 12 개월 된 소년의 갑작스런 사망으로 의료 오류에 대한 의문이 제기되었습니다. 그가 치료 받고 퇴원 한 뉴욕시 병원은 비슷한 비극이 발생하지 않도록 절차를 변경하고있다. ""이 비극적 인 손실을 초래 한 사건을 검토 한 결과, 우리는 시정 조치를 취했으며 Langone Medical Center의 대변인 인 Lisa Greiner는 성명서를 통해 "우리의 ED (응급실) 환자에게 진료를 제공하기위한 추가 진료 프로세스를 설계하고있다"고 말했다.
6 월의 Everyday Health에서 보도 된대로 12 세의 Rory Staunton은 streptococcus pyogenes (그룹 A streptococci)로 여겨지는 독성 박테리아가 그의 팔꿈치에 상처를 입어 혈류에 들어간 후 절망적으로 아팠다. 약하고 구토가 심한 다리 통증을 호소 한 그는 부모님이 소아과 의사에게 먼저 갔다가 맨해튼의 뉴욕 대학 (New York University Langone Medical Center)의 응급실로 갔다. 스턴턴 대변인은 의사들이 위장병으로 진단하고 퇴원 했음에도 불구하고 혈액 검사 결과를 아직받지 못했지만 몇 시간 후 박테리아 감염과 관련된 백혈구 수치가 높았다 고 밝혔다 다음날 밤 로리는 응급실로 돌아왔다. 이번에 그는 인정되었습니다. 그는 48 시간 이내에 독성 쇼크로 사망했다.
'우리는 어떻게 더 잘 할 수 있을까?'그로부터 몇 달 후, 로리의 이야기는 그의 죽음을 막기 위해 다르게 할 수있는 것에 대한 많은 질문을 불러 일으켰다. . 몇몇 전문가들은 로리 같은 침입 성 연쇄 구균 감염은 진단 및 치료가 어렵고 일부 사상자는 피할 수 없다고 말합니다. Rory의 결과가 더 엄격한 기준에 의해 회피 될 수 있었는지에 대한 비평가들의 질문. NYU는 응급실 프로토콜의 변경으로 두 번째 문제를 해결할 계획이라고 밝혔다. Greiner는 변경 사항 중 "치료 담당 의사와 간호사가 모든 치명적인 문제에 대한 최종 검토를 수행하도록하는 새로운 ED 방전 체크리스트" 실험실 결과 및 퇴원하기 전의 환자의 활력 징후 등을 평가할 수있다 "고 덧붙였다. 그는 또한 참석 한 ED 의사에게 박테리아 감염을 나타내는"밴드 수 증가 "와 같은 심각한 감염을 암시하는 실험실 테스트 결과가 즉시 통보 될 것이라고 말했다. 로리의 밴드 수는 지난주보고 된
가 5 배 정상이었다.
이러한 안전 조치는 명백해 보일지 모르지만 전문가들은 ED의 스트레스가 심한 환경에서 때때로 길을 잃는다고 말한다.
"유감스럽게도 대용량 응급실에서 많은 일이 발생하면 … 가끔씩 문제가 생길 수 있습니다."라고 Nashvi의 Vanderbilt University Medical Center 응급실 책임자 인 Corey Slovis는 말합니다. 엘레, 누가 로리의 사건을 알지 못 했어. "당신은 가능한 한 빨리 안전하고 응급 치료를 제공하려고 노력하고 있으며 때로는 너무 빨리 가려고하면 문제가 발생할 수 있습니다."
NYU Langone은이를 보전하기 위해 중요한 정보 방전 후. "환자가 발기 부전에서 퇴원 한 후에 만 임상 적으로 관련있는 검사가 가능할 것 같지는 않다."라고 그레이 너는 말했다. "환자가 전화를 걸어 정보가 추천 의사와 공유 될 것"이라고 말했다. Rory의 경우 번
보고서에서 취해진 조치입니다. Staunton은 첫날 병원을 떠나기 전이나 후에 실험실 결과에 대한 정보를 얻지 못했습니다. 로리의 소아과 의사도 ED에게 가족을 보냈다.
"미국의 응급실에서 1 년에 1 억 명이 넘는 환자를 볼 수는 없으며 몇 가지 실수는 없었고, 차선책 결과도없고, 오류도 없었다. 돌이켜 보면 회피 할 수 있었을 것 "이라고 밴더빌트 박사는 말한다. "중요한 것은 실수로부터 배우는 것이라고 생각합니다. 차선책 또는 정말로 나쁜 결과가 발생할 때마다 우리는 어떻게하면 더 잘 할 수 있을까요? "
NYU Langone의 제안 된 변경 사항은 그 질문에 대답하려고 시도합니다. "우리 환자를 안전하게 지키는 것이 최우선 과제"라고 그레이 너는 병원의 성명서에서 밝혔다. "우리는이 상황이 다시 발생하지 못하도록하고 싶습니다."라고 말했습니다.
Staunton이 원하는 것도 마찬가지입니다. "나를 위해 아무것도 없다. 로리는 다시 돌아 오지 않을 것 "이라고 Ciaran Staunton은 비극 이후 몇 주간을 말했다. "그러나 우리의 이야기가 다른 사람의 아들을 구하는 데 도움이된다면, 아마도 좋은 일이 생길 수 있습니다. 어쩌면 우리는 연쇄상 구균으로의 아이의 상실로 고문 당할 마지막 사람들이 될 것입니다. "
