언제 치료를 시작해야합니까? 얼마나 오랫동안 기다려야합니까? 이 질문은 CLL과 함께 사는 사람들에게 공통적입니다. 스탠포드 대학의 수석 연구원 인 Steven Coutre 박사는 향상된 테스팅과 유망한 복합 요법이 어떻게 일선 치료법을 변화시킬 수 있는지 설명하기 위해 우리 프로그램에 참여합니다.
이 HealthTalk 프로그램은 Berlex의 무제한 교육 보조금으로 지원됩니다. <
아나운서 :
HealthTalk CLL 프로그램에 오신 것을 환영합니다. 이 프로그램에 대한 지원은 Berlex의 무제한 교육 보조금을 통해 제공됩니다. 우리는 환자 교육에 대한 헌신에 감사드립니다. 시작하기 전에이 프로그램에 표명 된 의견은 전적으로 손님의 견해임을 상기시켜드립니다. HealthTalk, 스폰서 또는 외부 기관의 견해 일 필요는 없습니다. 언제나 그렇듯이 의사에게 가장 적합한 의학적 조언을 구하십시오.
Andrew Schorr :
안녕하세요. 나는 Andrew Schorr입니다. 수년 동안 의사들은 조기 CLL 치료를 위해 시계 및 대기 방식을 채택했습니다. 10 년 전 CLL로 처음 진단 받았을 때 의사와 이야기 할 때 많은 결정에 직면 했었습니다. 언제 치료를 시작해야하며, 어떤 치료가 가능한지, 그리고 얼마나 오래 효과가 있을지 결정해야 하는가? 우리는 시계 똑딱 거리고 싶습니까? 이 경우, 우리의 논의는 단일 약제 인 Fludarabine 또는 Fludara를 중심으로 이루어졌으며 기본적으로 임상 시험 이외의 시간에 가능했던 내용이었습니다.
오늘이 프로그램에서 우리는 시계추 사용법, and-wait는 프론트 라인 치료법에 대한 최선의 접근법이며, 우리의 고객은 CLL 전문가 인 Steven Coutre 박사입니다. Coutre 박사는 캘리포니아 주 팔로 알토 (Palo Alto)에있는 스탠포드 대학 의과 대학의 혈액학 조교수입니다. Dr. Coutre, HealthTalk에 대해 감사드립니다.
Dr. Steven Coutre :
저를 초대해 주셔서 감사합니다.
Andrew :
Coutre, CLL을 앓고있는 사람이 의심되면 테스트는 무엇입니까? 무엇을 찾고 계십니까?
Dr. Coutre :
글쎄, 이것은 종종 어떤 증상이 전혀없는 사람에게서 나타납니다. 그들은 일년 내내 신체 검사를 받고 있으며, 의사는 백혈구 수치가 상승한다는 사실을 알고 있습니다. 주로 백혈구가 림프구라고합니다. 따라서 이것이 종종 진단을 내리는 첫 걸음입니다.
백혈병이긴하지만 골수가 포함 된 것을 의미하므로 진단을 내리기 위해 반드시 골수 검사를 할 필요는 없습니다. 그래서 당신은 유세포 측정법이라는 테스트를 위해 혈액 표본을 보냅니다. 실제로 발견 할 수있는 특징적인 표식 집합이 있습니다.
Andrew :
이러한 표식은 무엇입니까?
Coryre :
자, 여러분은 세포가 T 림프구보다 B 세포라고 불리는 세포임을 보여 주며, 표면에 정상적인 B 세포에는 존재하지 않는 CD5라는 또 다른 마커를 가지고 있습니다.
Andrew :
CLL에 대한 나의 이해는 골수에서 우리 몸이 B- 세포 만성 림프 구성 백혈병 인 경우 너무 많은 백혈구,이 경우 B 세포를 만들고 있습니다. 그러나 그들은 효과가 없거나 성숙한 세포가 아닙니다. 현미경으로 보면이 표정이 다르게 보입니까?
Coutre :
반드시 그렇지는 않습니다. 그들은 정기적 인 림프구처럼 보일 수 있습니다. 때로는 조금 큽니다. 그러나 진단 적으로, 그 세포를 보지 못했고 이것은 분명히 CLL 세포라고 말할 수 없습니다. 그러나 다행히도 제가 언급 한 테스트는 정상적인 B 세포가 아니라는 것을 보여줍니다.
Andrew :
그래서 당신은 유세포 분석을합니다. 이제 그것이 진행됨에 따라, 우리가 유동 세포 계측법의 유형을 변경하여 B-cell CLL이 아닌 CLL의 일부 하위 유형이라고 말할 수 있습니다.
Coutre 박사 :
예를 들어 일부 림프종과는 달리 우리는 실제로이 질병을 subtype하지 않아도됩니다. 그러나 예후와 관련하여 환자에게 더 많은 정보를 제공하기 위해 할 수있는 추가 검사가 있습니다.
Andrew :
해당 검사에 대해 알려주십시오. 우리가 알고있는 우리의 프로그램과 환자들에 관해 이야기 한 한 용어는 비록 그것이 무엇인지 명확하지는 않지만, 예를 들어 FISH [형광 in situ 하이브리드 화] 테스트입니다. Coutre :
이제 우리의 전통적인 예후 인자에 대해 다시 한 번 이야기합시다. 그것은 우리의 스테이징 시스템과 관련이 있습니다. 따라서 많은 종류의 암을 통해 치료 단계와 예후 선택 측면에서 매우 중요한 단계가 될 수 있음을 알고 계실 것입니다.
CLL의 경우 혈액 검사, 신체 검사, 림프절이 확대되거나 비장이 커집니다. 그리고 우리는이 정보를 사용하여 0 단계에서 가장 유리한 단계 인 단계 IV까지 단계별로 분류합니다. 그리고 Dr. Kanti Rai의 이름을 따서 명명 된이 스테이징 시스템은 지난 수십 년 동안 우리에게 매우 도움이되었습니다. 매우 간단합니다. 복잡한 테스트가 필요하지 않으며 많은 정보를 제공합니다. 문제는 대다수의 개인이 처음에 설명한 사람과 같은 것입니다. 그들은 증상이 없으며, 하위 단계 범주로 분류됩니다. 그리고 그 사람들은 분명히 그들이 어떻게 할 것인지, 그들의 예후는 무엇인지 알고 싶습니까? 그래서 우리는 그 그룹을 탈출하여 추가 정보를 제공하고 싶습니다. 그리고 그 곳에서 새로운 예후 테스트가 시작됩니다.
이제 FISH라고하는 사람을 언급했습니다. 이것은 염색체를 바라 보는 것입니다. 백혈병이 많은 경우, 예후를 결정할 때 염색체 이상이 치료 결정을 내리는 데 매우 중요합니다. 처음에는 CLL을 사용하여 우리는 질병에 대한 많은 통찰력을 얻은 결정적인 이상을 실제로 발견 할 수 없었지만 골수에 대한 검사를 기반으로했습니다.
FISH라고하는 새로운 방법론이 있습니다 우리는 혈액 세포에서 사용할 수 있으므로 골수 샘플을 채취하지 않고도 혈액 표본을 사용할 수 있습니다. 그리고 우리는 아주 특정한 이상을 찾는 매우 특정한 프로브를 사용합니다. 전형적인 패널에는 염색체 11 또는 13 또는 12 또는 17의 이상을 찾는 이들 프로브 중 4 개가 포함될 수 있습니다. 그리고 환자 초기에 필요할 때와 같은 환자의 평균 수행 방식에 대한 많은 추가 정보를 제공합니다 치료 및 전반적인 예후에도 영향을 미친다.
Andrew :
좋습니다. 따라서 주요 센터 중 하나 인 스탠포드 (Stanford)에서 일찍이 환자를 대상으로 FISH를 수행하여 환자의 치료가 조기인지 또는 늦어야하는지 또는 질병의 진행 상황에 대한 논의가 이루어 지도록합니까?
Coutre :
우리는 일반적으로 FISH 테스트를 실시합니다. 그러나 나는 항상 환자와 함께이 토론을 먼저한다. 나는이 검사들이 할 수있는 것들, 우리에게 어떤 종류의 정보를 줄 수 있는지 설명하지만, 많은 경우에 치료를 결정할 것인지 결정할 필요가 없다고 설명한다. 그것은 바뀔 수 있으며, 최근 임상 시험의 주제가됩니다. 그러나이 정보가 무엇을 의미하는지에 대해 환자와 정보를 교환 한 후에 검사를 주문해야한다고 생각합니다.
Andrew :
알았습니다. 자, 여러분은 이러한 염색체 차이의 일부를 언급했습니다. 우리가 때때로 듣는이 용어는 CLL의 돌연변이입니까? 그게 어디서 나오고, 어떻게 알아 냈어?
Coutre :
예후면에서 매우 중요한 범주입니다. 우리 모두 정상적인 B 세포는 성숙 과정을 거칩니다. 그들은 우리가 항원이라고 부르는 것들, 우리에게 이질적인 것들을 인식 할 수있는 특정 돌연변이를 얻습니다. 왜냐하면 그것들은 우리의 정상적인 면역계의 중요한 부분이기 때문입니다. 따라서 정상적인 과정입니다. 그러나 CLL의 경우에는 B 세포가이 과정을 겪게되지만, 정상적인 B 세포는 아니지만이 백혈병의 일부인 운명을 결정하는 다른 메커니즘이 있습니다. 정상 B 세포와 마찬가지로 면역 글로블린 유전자를 돌연변이시킬 수 있으며, 면역 글로블린 유전자를 돌연변이시킬 수 있습니다.
반 직관적 인 것처럼 보일지라도이 유전자에 많은 변화가있는 돌연변이가있는 사람은 실제로 평균적으로 더 나은 예후를 보입니다. 그들은 치료가 필요하기 전에 오래가는 경향이 있습니다. 반면에 돌연변이가없는 사람들은 조기에 진행되고 치료가 더 필요합니다.
일부 염색체 이상이 예후 관점에서 개인을 구별 할 수있는 것처럼,이 돌연변이 상태는 우리에게 또 다른 정보를줍니다. 실제로, 돌연변이 상태는 현재 질병 경로의 가장 좋은 예측 인자로 여겨지지만, 유일한 예측 인자는 아닙니다. Andrew :
이 FISH 테스트에 의해 결정된 돌연변이 상태는, 아니면 다른 방법입니까?
Dr. Coutre :
그렇지 않습니다. 그것은 FISH 테스트에 의해 결정되지 않습니다. 실험실에서 또 다른 테스트입니다. 그러나 이것은보다 정교한 테스트입니다. 아직 널리 사용 가능한 테스트는 아닙니다. 의사들이 종종 샘플을 보내어이를 제공하지 않는 주요 상업 실험실 중 일부. 실제로 많은 주요 학술 센터에서는 아직이 테스트를 제공하지 않습니다. 그러나 우리가 이것에 대해 점점 더 많이 알게되고 중요성이 커짐에 따라 의사가 환자를 관리하려고 할 때 의사가 이용할 수있는 일상적인 검사로 나아갈 것입니다.
Andrew :
지난 1 년 또는 2 년 동안, CLL 환자들은이 용어 인 ZAP-70을 듣고 있었고 특정 시험과 표준이 나오기 시작했습니다. ZAP-70이란 무엇입니까? 그것을위한 시험은 무엇입니까? 그들은 신뢰할 수 있습니까? 그리고 우리는이 모든 것을 함께 할 것입니다, 만약 당신이 원한다면, Dr. Coutre, 그리고 무엇을 해야할지에 대해 어떻게 결정합니까?
Dr. Coutre :
이것은 세 번째 범주입니다. ZAP-70은 제타 관련 단백질 (Zeta-Associated Protein)이라고 불리는 세포의 표식이기도합니다. 흥미롭게도 법선에서는 B 세포에서는 발견되지 않지만 T 림프구에서는 발견됩니다. 그러나 B 세포 CLL에서는 일부 환자에서이 마커의 발현이 증가하는 것을 볼 수 있습니다.
처음에는 사람들이 돌연변이 상태와 관련이있는 테스트하기 쉬운 것을 찾고 있었기 때문에 발견되었습니다. 돌연변이 테스트가 더 어려웠으므로 더 쉬운 테스트가 필요했습니다. 그리고 ZAP-70은 유세포 분석기로 수행 할 수 있습니다. 그래서 환자의 초기 검사를 할 때 그것을 포함하여 상상할 수 있습니다.
문제는 그 때가 아직 황금 시간대에 준비가되어 있지 않다는 것입니다. 실제로 신뢰할 수있는 결과를 얻는 데 기술적 인 어려움이 있습니다. 따라서 이것이 광범위하게 이용 가능하고 주문할 수 있고 결과를 얻을 수 있다고하더라도, 나는 그 결과에 대해 여전히 약간 회의적 이어야만한다고 생각합니다. 사실 환자를 치료할 유일한 이유는 ZAP-70을 사용하는 것이 주저합니다.
Andrew :
우리가 듣는 용어에 대해서도 물어보고 싶습니다. p53. 그게 무슨 뜻 이죠?
그러므로 p53은 종양 억제 유전자라고 불리는데, 우리는 이것이 CLL뿐만 아니라 여러 가지 암에서 매우 중요한 역할을한다는 것을 알고 있습니다. 17 번 염색체에 존재하기 때문에 우리가 FISH로 검출 할 수있는 이상 중 하나는 17 번 염색체의 일부가 결실 된 것입니다. 그리고 이것은 종양 억제 유전자가있는 곳인 p53에서 발생합니다. 그래서 질병의 통제 메커니즘을 풀어서 진전시켜 더 적극적으로 만들 수 있습니다. 사실, 우리가 FISH로 시험 할 수있는 p53이 없거나 17 번 염색체의 일부가 결실 된 것은 나쁜 예후 인자로 간주됩니다.
Andrew :
The American Society of Clinical Oncology (ASCO) ) 회의 - 아주 최근이었습니다 - 당신은 전세계의 다른 CLL 전문가와 만나서 "좋아요, 우리는이 검사를받습니다."라고 말했습니다. 우리에게는 우리에게 많은 정보를 줄 것이라고 생각되는 것들이 있습니다. 우리가 함께 할 때, 우리는 그 정보로 무엇을해야합니까? 우리는 일부 사람들을 더 일찍 치료할 것인가, 아니면 그들이 나중 단계에이를 때까지 기다릴 것인가?
Caterre :
초기 환자에 대한 전통적인 접근 방법, 즉 더 낮은 단계에서 증상이없는 사람들은 우리가 그때 사용 가능한 약물로 치료하는 것을 보여주는 임상 실험을 기반으로합니다. 예를 들어, chlorambucil 진행되고 나서 치료가 - 차이를 만들지 않았다. 사람들을 더 일찍 치료해도 사람들은 오래 살지 않았습니다. 그러나 아마도 그것은 특히 좋은 약이 아니기 때문에 가능했을 것이라고 주장 할 수 있습니다.
그래서 두 가지 요소가 있습니다. 우린 마약과 조합이 더 좋습니다. 두 번째로, 우리는 더 나은 테스트를합니다. 이러한 예후 인자로 인해 우리의 병기 결정 체계가 이전 치료로 인해 누가 혜택을 받을지를 식별 할 수없는 개인의 하위 집단을 확인할 수 있습니다. 사실 최근에 시작된 일부 임상 시험과 미국에서 시작될 대규모 임상 시험의 주제이기 때문에 증상이없는 초기 환자를위한 감시 및 대기 문제를 다시 살펴 보겠습니다.
모든 예후 인자에 대해 검사 할 것입니다. 예를 들어, 환자가 변형되지 않은 면역 글로불린 프로파일을 갖고 있다면 미국에서의 재판에서 그들은 자격이 있습니다. CLL 환자를 치료할 때 사용하는 두 가지 약물의 병용으로 기존의 감시 대기 방식이나 조기 치료법을 사용하기 위해 무작위 배정됩니다.
Andrew :
이 임상 시험에 사용 된 약물은 무엇입니까?
Coutre
:
그 중 하나는 언급 한 약 Fludara 또는 fludarabine입니다. 그리고 두 번째는 리툭시 맵이라고 불리는 단클론 항체입니다. 이 조합은 환자를 치료하는 데 사용되어 왔고이 재판에서 테스트 될 것입니다.
아마도 조기 개입에서 실제로 이익을 얻을 수있는 다른 이상을 가진 환자 일 것입니다. 그러나 우리는 그러한 해답이 필요하다고 생각합니다. 다행히도 우리는 이제 그 해답을 얻을 수있는 도구를 가지고 있다고 생각합니다. "Andrew : Coutre, 당신은 지금 chlorambucil 또는 Leukeran 넘어 CLL에 대한 새로운 승인 치료를 포함하여 치료의 넓은 배열을 가지고 있다고 언급했다. 그게 뭐야? Fludarabine과 Rituxan [rituximab] 이외의 조합은 무엇입니까?
Cerere :
재발 성 질환을 앓고있는 환자에게 전통적으로 사용되는 alemtuzumab이라는 두 번째 단클론 항체가 있으며 다른 치료법에도 실패했습니다. 그것은 fludarabine과 같은 약물과 병용하여 치료하기 시작했으며 또한 질병에 대한 초기 치료의 일부로보기 시작했습니다.
우리는 또한 환자가 다른 약제에 어떻게 반응하는지에 차이가있을 수 있다는 것을 배우기 시작했습니다. 이미 논의한 테스트 중 일부를 기반으로 사용하십시오. 예를 들어, 염색체 17 결실, 억제 유전자의 소실, p53이있는 사람들은 우리 대행사 대 다른 대행사에 더 잘 반응 할 수 있습니다.
이제 우리는 좀 더 자세히 볼 수 있다는 것을 배우기 시작합니다 환자를 면밀히 관찰하고 요법을 시작해야 할 때뿐만 아니라 이러한 특성 중 일부를 기반으로 선택할 약물에 대해 조금 더 똑똑해 져야합니다.
Andrew :
우리가 치료에 대해 이야기 한 영국의 CLL 전문가 인 Peter Hillmen 박사와의 만남의 미국 임상 종양 학회 (The Clinical Oncology Society of Society of Clinical Oncology)와의 인터뷰. Hillmen 박사가 연구 한 내용과 우리가 말하고있는 것에 관해 예후 인자와 함께, Dr. Coutre, 환자의 머리 주위에 더 많은 소용돌이가 있습니다. 그렇다면 그들이 좀 더 일반의 종양 전문 의사와 어떤 대화를 나누어야하는지, 어떻게 적용 할 수 있을까요?
Coutre :
예후 인자와 그 의미, 환자에게 줄 수있는 정보의 종류, 최종 결과가 아직 보이지 않고 기다리는 경우에도 토론 할 가치가 있다고 생각합니다. 접근. 그것은 많은 환자들에게 확실히 적절합니다. 그러나이 예후 검사는 적어도 그들에게 무엇을 기대해야하는지에 대한 추가 정보를 줄 수 있습니다.
그리고 종종 이전 치료를받은 환자의 경우 의사가 다음 요원을 위해 선택할 최선의 약제를 결정하는 데 도움을 줄 수 있습니다 치료의. 그리고 저는 그것이 진화하고있는 분야라고 생각합니다. 우리는 이러한 조합을 사용하고 환자가이 검사의 일부를 토대로 환자에게 어떻게 반응 하는지를 경험하게됩니다.
Andrew :
내가 항상 생각한 질문 중 하나 치료를 시작할시기에 관해서는, 나는 재판에서 나를 배제하거나 치료를 받기를 원하지 않았고, 더 나아가 더 나아질 수있는 더 나은 치료법이나 병용 요법을 후보로 삼지 않았다.
Coutre :
대다수의 개인이 처음 진단을 받으면 더 낮은 단계에 있으며 증상이 없습니다. 그리고 심각한 증상이 있거나 질병이 더 높은 단계로 이동하지 않는 한 그 환자를 치료하는 것에 대한 정당성은 여전히 존재하지 않습니다.
다행히도 많은 사람들이 더 일찍 치료받는 것에 관심이 있습니다. 이 조기 개입 문제를 보면서 그들에게 가능한 임상 시험. 그래서 저는 환자들 사이뿐만 아니라 이런 종류의 접근을 위해 지역 종양 학자들 사이에서 많은 열정이있을 것이라고 생각합니다.
그래서 나중에 치료할 때 문을 닫지 않습니다. 이전 치료를받은 환자를 치료하는 것에 대해 이야기하기 시작할 때, 그것을 보는 방법은 그 개인을위한 것입니다. 질병의 상태는 무엇입니까? 가장 문제가되는 것은 무엇입니까? 혈액 세포에 문제가 있습니까? 큰 림프절인가요? 그런 다음 우리가 알고있는 다른 요원을 어떻게 활용하고 찾고자하는 응답을 얻기 위해 최선의 방법으로 다른 활동을 할 수 있습니까?
Andrew :
임상 시험을 시작합니다. 네가 이것을 언급했다고 생각해. 나는 임상 시험 중이었다. 나는 그것이 FCR 시험에서 나를 위해 큰 변화를 가져 왔다고 생각한다. 그리고 우리가 당신에게 우리에게 적절한 시련에 빠져 당신을 도울 수 있다면, 정말로 우리가이 질병을 치료하는 방식의 얼굴을 바꿀 수 있다는 것에 당신이 동의한다는 것을 확신합니다.
Dr. Coutre :
물론입니다. 나는 당신이 돌아보고 "이 질병을 치료하는 데 어떻게 진보 했습니까?"라고 물을 때 생각합니다. - 필연적으로 임상 시험에서 비롯됩니다. 많은 사람들이 그들을 두려워합니다. 그들은 그들이 기니아 피그라고 생각하지만 실제로 그렇지 않습니다. 우리의 의무는 사람들이 혜택을 누릴 수 있다고 느끼고 참여할 수 있다는 것에 열의를 보일 수 있다는 것을 의미하는 임상 시험을 설계하는 것입니다. 그리고 시간과 시간이 다시 걸리더라도, 우리는 중요한 것으로 드러나는 해답을 얻은 것으로 나타났습니다.
초기 시계열 재시도를 되돌아 볼 수 있습니다. 모두가 치료 받기를 원한다고 생각합니다. 그것은 일종의 의미가 있습니다. 암 진단을 받았다. 치료 받기를 원하지 않니? 그러나 그 시대에 우리에게 보여 주었던 것은 많은 환자들이 즉시 치료를 시작할 필요가 없다는 것이 었습니다.
이제 우리는 우리가 가지고있는 더 나은 약들이 일부 환자들에게 효과를 낼 수 있다는 것을 증명해야합니다. 삶의 질을 향상시키고 수명을 연장 할 수 있습니다.
Andrew :
하지만 그 결정은 임상 시험의 일환으로 가장 잘 이해됩니다.
Coutre :
솔직히 말해서 그것이 유일한 방법입니다. 새로운 진단을받은 환자에게 진정으로 이러한 답변을 얻을 수있는 유일한 방법은 "이것은 우리의 시련이 보여주는 것입니다. 이것이 우리가하는 일을하는 이유입니다. 이것이 우리가 권장하는 이유입니다. 너를위한이 치료. " 우리가 현장을 앞으로 나아갈 수있는 유일한 방법입니다.
Andrew :
Steven Coutre, 저는 모두가 Stanford와 전 세계에서 당신과 당신의 동료들이하고있는 일에 박수를 보냅니다. 그리고 나는 그것이 흥미로운 시간이라고 생각한다. 희망을 갖고 살아가는 우리에게는 매우 장기적인 조건이되기를 바랍니다. 그게 내가 원하는거야. 테스트를 더 잘 수행하고, 더 똑똑한 의사 결정을 내릴 수있게되었으며 앞으로 더 많은 연구가 이루어질 것입니다. [그것은] 매우 고무적인 것처럼 들립니다. 동의 할 거라 확신합니다.
Coutre :
확실히. 지금 당장은 환자 치료에 더 많은 선택권이 있음을 아는 것은 매우 흥미로운시기입니다. 우리는 개인 치료 방법을 선택하는 방법에 대해 더 똑똑합니다. 그리고 저는 환자에게 더 많은 정보를 제공 할 수 있다는 것도 똑같이 중요하다고 생각합니다. 환자가 우리가 이러한 단계를 밟고 있다는 희망을 줄 수 있습니다. 앞으로 나아갈 것입니다.
Andrew :
정말 고마워요. 우리 손님은 캘리포니아 주 팔로 알토에있는 스탠포드 대학의 종합 암 센터 (Dr. Steven Coutre)였습니다.
저는 Andrew Schorr입니다. HealthTalk의 우리 모두는 귀하와 귀하의 가족이 건강을 기원합니다.
