이 HealthTalk 프로그램은 Berlex의 무제한 교육 보조금을 통해 지원됩니다.
아나운서 :
이 HealthTalk 프로그램에 오신 것을 환영합니다. CLL 업데이트 : 더 많은 치료법, 추가 선택 사항. 연구자들은 만성 림프 구성 백혈병 및 CLL 요법에 대한 이해를 지속적으로 개선하고 있습니다. 잠시 후, 두 명의 저명한 의학 전문가의 CLL 치료에 관한 최신 정보를들을 수 있습니다. 시작하기 전에이 프로그램에 표명 된 의견은 전적으로 손님의 견해임을 상기시켜드립니다. HealthTalk, 스폰서 또는 외부 기관의 견해 일 필요는 없습니다. 항상 그렇듯이 의사에게 가장 적합한 의학적 조언을 구하십시오. 이 프로그램에 대한 지원은 Berlex의 무제한 교육 보조금을 통해 HealthTalk에 제공됩니다. 우리는 환자 교육에 대한 헌신에 감사드립니다. 자, 여기 호스트 네, HealthTalk의 Andrew Schorr.
Andrew Schorr :
여보세요. 나는 Andrew Schorr입니다. CLL 생존자 9 세로서 저는 오늘 밤 우리의 주제에 관심을 가지고 있으며, CLL 환자가 더 오래 살고 건강하게 살 수 있도록 목숨을 바친 혈액학 및 종양학 분야의 전문가 두 명과 함께 할 수있어서 다행입니다 삶. 그들은 새롭게 진단 받았거나 이전 치료를 받았 든간에 CLL로 살고있는 우리에 대한 새로운 연구 결과와 실제적인 함의에 대해 우리에게 알려주고 있습니다.
Dr. Ian Flinn부터 소개하겠습니다. Flinn 박사는 볼티모어에있는 Johns Hopkins University의 종양학 부교수입니다. Johns Hopkins의 Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center의 임상 연구 담당 조교뿐만 아니라 림프종 프로그램의 디렉터이기도합니다.
루터교의 혈액학 및 의학 종양학 전문의 Chadi Nabhan 박사도 있습니다. 시카고 지역의 종합 병원 암 케어 센터 (General Hospital Cancer Care Center)와 러쉬 노스 쇼어 메디컬 센터 (Rush North Shore Medical Center)가 있습니다. 또한 Nabhan 박사는 Northwestern University의 Feinberg School of Medicine에서 의학 조교수로 학술적으로 임명되었습니다.
두 분 모두 알고 있듯이, CLL에 대한 일률적 인 접근 방식의 시대는 끝났어. Flinn 박사와 Nabhan 박사와 같은 전문가들이 새로운 검사를 통해 CLL 환자의 프로필을 작성한 다음 개인의 구체적인 상황에 따라 치료를 권장 할 수있게되었습니다. 치료법은 지난 몇 년 동안 목표가 정해졌고 정제되었습니다. CLL의 완화가 무엇인지에 대한 우리의 이해조차도 변화하고 있습니다. Flinn 박사는 CLL 평가 및 치료의 변화를 간략하게 요약하여 알려주십시오.
Ian Flinn :
당신이 아주 잘했다고 생각합니다. 한 가지 크기가 모든 환자에게 맞지 않으며 모든 환자가 평등하지 않으며 모든 환자가 동일한 치료법을 사용하게 될 시대를 조만간 마감 할 것이라는 점은 분명합니다. 우리는 다른 치료법에 반응하는 경향이 있고 다른 예후가있는 환자의 백혈병의 유전 적 요인에 일정한 차이가 있음을 알게되었습니다. 가까운 시일 내에 모든 사람들을 똑같이 대하는 것은 적절하지 않을 것입니다.
동시에, 준비에 대한 우리의 전통적인 접근법을 생각하는 방법 중 일부는 조금씩 변하고 있습니다. 이러한 새로운 예후 인자와 CLL에 대한 새로운 이해가 기존의 병기 결정 방법을 뛰어 넘었습니다. 치료의 목표도 변화하고 있습니다. 환자가 CLL을 감지 할 수있는 능력을 뛰어 넘는 매우 좋은 치료법을 발견하게되면이 환자들은 종종 더 좋아집니다. 목표가 변하고 있으며, 우리가 누군가를 치료하기를 얼마나 멀리하고 싶은지는 변하고 있습니다.
마지막으로, 우리는 표적 치료라고 불리는 새로운 치료법을 가지고 있습니다. 대부분, 우리는 단클론 항체에 대해 이야기하고 있지만 다른 방법은 다른 방법으로 질병을 표적으로 삼는 다른 치료법이 있습니다.
Andrew :
질병에 걸린 우리에게는 흥미 진진합니다. 이러한 치료법이 점점 좋아지고 있고 질병에 대한 지식과 이해가 번개 속도로 증가하고 있습니다. 우리는 당신의 연구를 통해 그 길을 인도 해 주신 것에 감사드립니다.
Nabhan은 2005 년 새로 진단받은 환자를 볼 때 Flind 박사가 말했던 것을 기반으로 예후 또는 예측 검사가 현재 귀하의 후속 치료의 표준 부분입니까? 이 검사는 그 환자에게 가장 적절한 치료법에 대해 무엇을 말합니까?
Dr. Chadi Nabhan :
CLL이있는 환자가있는 경우, 특정 환자의 예후 인자를인지하는 것이 중요합니다. 이러한 요소를 토대로 새로운 치료법을 정의 할 수 있습니다. 이제 환자가 보이는 곳에서 수년 동안 사용해온 원래의 임상 예후 인자를 잃지 않는 것이 중요합니다. 우리는 새로운 일들이 일어나고 있지만 우리는 완전한 혈구 수 (CBC 및 절대 림프구 수, 우리가 림프구 배증 시간 (LDT)이라고 부르는 것)을 봐야합니다. 우리가 논의 할 테스트는 여전히 도움이되는 임상 정보를 제공한다고 생각합니다.
나는 CBC를 확인합니다. 나는 LDH [젖산 탈수소 효소의 양을 측정하는 혈액 검사]와 베타 -2 microglobulin (B2M)은 질병의 대부분을 평가하는 데 도움이되는 두 가지 간단한 혈청 검사입니다. 확실히 신장과 간 기능 테스트는 특정 치료법을 배제하고 예후적인 중요성을 지니고 있기 때문에 중요합니다.
이러한 요인들에 대해서는 좀더 정교한 연구로 옮겨 가고 있습니다. 많은 연구들이 소규모 지역 병원뿐만 아니라 대학의 규모가 더 큰 곳에서도 가능하다고 생각합니다 .FISH [fluorescence in situ hybridization]를 사용하여 이러한 염색체 이상 의. 우리는 구체적으로 4 개의 전좌 [동일한 염색체 또는 다른 염색체의 새로운 위치로 염색체의 일부를 전송]을 찾습니다. 기본적으로 우리는 예후에 영향을 줄 수있는 CLL에서 발견되는 특정 이상을 찾습니다. 우리는 CD38 상태를 봅니다. 우리는 [테스트 기술] immunophenotyping 및 유동 세포 계측법을 사용하여 그렇게합니다. 함께이 검사들과 일반적인 임상 적 요인들, 신체 검사는 물론 환자에게 접근 할 방법을 결정하는 데 도움이됩니다.
Andrew :
플린 (Flinn)은 나반 (Nabhan) 박사가 언급 한 테스트 외에도 아직 널리 사용되지 않았거나 현재 임상 시험 중에있는 다른 것들이있다. 이 검사의 일부는 무엇이며 의사는이 정보를 사용하여 치료 과정을 어떻게 결정할 수 있습니까?
Flinn :
방금 설명 된 테스트의 전부 또는 대부분을 사용합니다. 치료를 시작할시기를 결정할 때 기본 매개 변수는 여전히 중요합니다.
많은 놀이를 한 두 가지 큰 것들이 있습니다. 의사와 환자가 치료 결정을 내리는 데 도움을주기 시작한 두 가지 검사는 ZAP-70뿐 아니라 돌연변이 상태로 알려져 있습니다. ZAP-70은 T 세포 (일종의 림프구)에서 흔하게 볼 수 있지만 백혈병 세포에서 비정상적으로 나타날 수있는 단백질이며 많은 연구에서 밝혀졌습니다 매우 중요한 예후 정보를 갖는 연구. ZAP-70 테스트의 문제점은 매우 어렵다는 것입니다. 다양한 방법론이 존재하지만, 거의 모든 방법론에 문제가 있습니다. 나는 환자가 내게 올 때 시험을 믿을 지 확신하지 못한다. 다른 상업 실험실에서 다른 곳에서 시험을 치렀다. 나는 그것을 읽었지만, 대단히 큰 연구들에 대해서는 보통 유효성이 확인되지 않았기 때문에 치료 결정에 크게 영향을 미치는지 확신 할 수 없다.
다른 하나는 면역 글로불린 유전자의 변이 상태, 즉 그 유전자의 가변 영역이다 [IgVh 유전자 돌연변이 상태]. 이 경우 돌연변이 유전자를 갖는 것이 돌연변이가없는 것보다 더 나은 예후 인자입니다. 다시 말하지만, 이것은 매우 강력한 도구입니다. 우리가 상업용 실험실에 보내고 시작하기는하지만 아직 시작하기가 쉽지 않습니다. 이전에는 너무 비싸서 아무도 기꺼이 환급을받을 수 없었기 때문에 비용을 지불하지 않았습니다. 그러나 나는 이것이 변화하고 있다고 생각하며, 더 널리 보급 될 것으로 기대된다. 그것이 가능했다면, 나는 그것이 매우 중요하다고 생각합니다. 그것은 CD38 발현과 잘 부합되지만 완전하지는 않습니다.
FISH는 염색체 이상을보고 세포 유전학은 아마도 현재 가장 광범위하게 이용 가능한 가장 중요한 검사 중 하나 일 것입니다. 현재 주요 연구실에만있는 다른 검사에는 혈관 신생 인자 마커 (angiogenesis markers)와 FISH에 의해 선택된 P53 이상이 포함됩니다. 연구실에서 연구가 끝나면 정말로 환자 결정을 내려서는 안됩니다.
Andrew :
내가 돌연변이면 돌연변이가없는 것보다 낫다는 것이 항상 흥미 롭습니다. 틀린 변화가 될 돌연변이가 있지만 CLL에는없는 돌연변이가 있다고 생각할 수 있습니다.
Dr. Flix :
돌연변이가 좋게 들린다는 것을 알고있는 유일한 시간입니다.
Andrew :
이 모든 새로운 정보를 통해이 다양한 테스트를 통해 확실한 답변을 얻을 수있는 상황이 여전히 남아 있습니까? 사람의 치료 옵션?
Flinn :
분명히 [이러한 상황]이 있습니다. 이 테스트 중 일부는 반대 방향으로 나오는 경우가 있으며, 모든 테스트를 정확히 수행해야하는지 알기가 어렵습니다. 다른 하나는 예후 인자에 대한 많은 검사처럼 확률이며, 주어진 환자는 통계 곡선처럼 행동 할 수도 그렇지 않을 수도 있습니다. 이 연구는 천명에 대한 결과를 예측하는 데 유용하며, 일반적으로 어떤 개인을위한 결과를 얻는 것이 좋지만, 사실이 아닌 경우, 예후 인자가 좋지 않고 잘하는 경우가 항상 있습니다. 불행히도 훌륭한 일을해야하는 것처럼 종이로 보이는 사람은 매우 열악한 코스를 가지고 있습니다. 약간의 소금을 가지고 이러한 것들을 가져 가야합니다.
이제는 이러한 모든 예후 인자를 통합하려고하는 많은 작업이 있습니다. 미국과 유럽에서 FISH, C38 결과, 돌연변이 상태 등을 통합하여 이러한 검사를 기반으로 치료가 필요하다고 예상 할 수있는 알고리즘을 연구하고 있습니다. 여전히 진행중인 작업이지만 집에 돌아온 많은 것들 중 하나는 17p 및 아마도 11q의 이상을 갖는 FISH 세포 유전학이 가장 강력한 예후 인자 중 일부라는 것입니다. 누군가가 그 중 하나를 가지고 있다면 그 예후가 좋지 않다면 좋은 예후 인자보다 중요 할 것입니다.
Andrew :
나환 (Nabhan)은 연습을 통해 이러한 새로운 예후 테스트가 조기 CLL 환자의 치료 기준을 변경 시켰습니까?
Dr. 나환 (Nabhan) :
그건 백만 달러짜리 질문입니다. 우리가 실제로 이러한 정보의 홍수를 통합하여 환자를위한 더 나은 치료법을 얻는 방법은 무엇입니까? 짧은 대답은 '아니오'입니다. 우리는이 정보를 많이 얻습니다. 그러나 무증상이고 적절한 골수 기능, 적절한 적혈구, 혈소판을 가지고 있으며 같은 질문을 탐구하는 임상 시험에 참여하지 않은 조기 단계 CLL 환자의 경우 조심스럽게 기다리는 것이 여전히 표준으로 남아 있다고 생각합니다
환자가 고위험 프로필 (17p 또는 11q [삭제])을 가질 수 있다고 예언하는 예후 인자가있는 경우에는 분명히 더 많은 후속 조치를 취할 것입니다. 이 환자. 나는 그 문제를 다루는 임상 시험에 환자가 참여하도록 옹호 할 것이다.
반면에 III 단계 나 IV 단계와 같은 중등 및 후반 단계의 질병에서는 일반적으로 임상 증상에 따라 예후 인자에 관계없이 치료가 필요합니다. 예후 인자는 이들 환자에게 적절한 치료 방법을 선택할 때 도움이 될 수 있습니다. 때로는 예후 인자에 관계없이 임상 적으로 결정을 내릴 수 있습니다. 문제는 증상이 없지만이 예후 지표에 기초한 위험 인자가있는 초기 CLL 환자입니다. 우리는이 환자들에게 무엇을 가장 잘 할 수 있습니까? 임상 시험의 외부에서 불행히도, 나는 여전히 치료 기준이 기다리는 것을주의 깊게 믿는다. 하지만 지금부터 5 년 후에 우리는 똑같은 대화를 나눌 것입니다. 그리고 제 대답은 완전히 달라질 것입니다.
Andrew :
Dr. Flinn, CLL에 대한 새로운 치료법에 대해 더 자세히 설명해 드리겠습니다. Campath [alemtuzumab]와 Rituxan [rituximab] 같은 단클론 항체는 오늘날 확실히 선두에 있으며 우리가 듣고있는 유행어는 표적 치료와 맞춤 치료법입니다. 초기 치료 또는 후속 접근법에 사용되는지 여부에 관계없이 CLL 환자의 치료 결과 및 치료 결과를 어떻게 바꿀 수 있는지 이해할 수 있도록 도와주십시오.
Flinn :
모노클로 날 항체에 대해 먼저 이야기한다면 실제로 단일 클론 항체가 무엇인지 이해하는 것이 중요합니다. 그것은 화학 요법과 매우 다릅니다. 단클론 항체를 설명하는 가장 좋은 방법은 독감 계절이며 인플루엔자를 맞이하는 것입니다. 당신의 몸은 그 바이러스로부터 당신을 보호 할 인플루엔자에 대한 면역 반응을 일으키고 있습니다. 그 중 일부는이 바이러스를 외국으로 인식하는 항체 인 단백질입니다. 오늘날 꽤 복잡한 재조합 기술 (생명 공학 기술)을 통해 실험실에서 원하는 모든 표적에 특이적인 항체를 생산할 수 있습니다. CLL 환자의 경우 다양한 항체가 개발되어 왔습니다. 상업적으로 이용 가능한 것들은 Rituxan 또는 Campath 약물입니다. 이 항체는 CLL 세포의 표면에있는 두 개의 서로 다른 단백질을 표적으로합니다. 리툭산 (Rituxan)의 경우 CD20으로 모든 세포에있는 항원입니다. CLL뿐 아니라 B 세포 림프종 환자에게도 적합합니다. Campath는 CD52라는 또 다른 항원을 표적으로 삼습니다. CD52는 기본적으로 B 세포뿐만 아니라 T 세포, 대 식세포 및 단핵구와 같은 모든 림프구에 존재합니다. 표적 치료 또는 선택적 치료에 대해 이야기하고 있다면, 당신은 더 많거나 적은 표적 치료를 가질 수 있습니다. Rituxan의 경우 B 세포 만 타겟팅하는 반면 Campath는 기본적으로 모든 림프구를 표적으로하므로 대상이 조금 적습니다.
임상 시험 대상인 다른 대상 치료법은 백신 접종법과 같은 면역 요법의 형태입니다. 특히 백혈병 세포를 표적으로 삼아 자신의 면역계 공격을 시도합니다. 이 요법은 일반적인 화학 요법과는 다릅니다. 화학 요법 약물을 얻는다면, CLL 세포는 적혈구와 혈소판 또는 호중구와 같은 정상 골수 세포보다 민감 할 것입니다. 시간이 갈수록 점점 더 적어집니다. 그리고 일부 요원에서는 전혀 그렇지 않습니다. 불행하게도 정상 조직에 손상을주는 것은 CLL 세포와 같습니다.
대상 치료법은 부작용이 적기 때문에 매우 흥미 롭습니다.
Andrew :
현재 단일 클론 항체가 CLL의 진행을 예방하는데 사용 되는가?
Flinn :
그렇습니다, 그들은 사용 중입니다. 가장 일반적으로 리툭산과 비슷합니다. 아마도 부작용이 조금 더 좋을 것 같습니다. 이 개념은 사람들이 Rituxan을 치료할 때 정상적인 적응증이 없다고 진단 할 때 Rituxan을 사용할 수 있다는 것입니다. 그들은 환자가 증상이 나타나지 않도록 정기적 인 치료 계획으로 3 개월에 1 회, 6 개월에 1 회 처방됩니다. 나는 그것이 치료의 기준이라고 생각하지 않습니다. 그것은 제가 제 실천에서하는 일이 아니며, 임상 시험 밖에서는 그렇게하지 않을 것입니다. 저는 그것이 흥미 진진한 아이디어와 접근 방법이라고 생각합니다. 그러나 장기적으로 그것이 좋은 아이디어인지 나쁜 아이디어인지를 알기에 충분한 데이터가 없습니다. 환자가 치료를 필요로하지 않고 수년 간 갈 수도 있다는 의미에서 좋은 아이디어 일 수 있습니다. 아마도 Rituxan을 초기에 그런 방식으로 사용하는 것이 나쁜 생각 일 것입니다. 그러면 실제로 필요할 때 덜 효과적 일 것입니다. 이 질문에 대한 답은 현재로서는 없습니다.
앤드류 :
Nabhan, CLL 환자의 초기 치료 결정은 얼마나 비판적입니까? 나중에 다른 치료를 위해 조기 퇴원 할 수있는 조기 치료가 있습니까?
Dr. 나환 (Nabhan) :
CLL 및 기타 모든 악성 종양에서 초기 치료 결정은 매우 중요하다고 생각합니다. 귀하가 말했듯이, 초기 선택은 미래의 다른 선택에 영향을 줄 수 있기 때문입니다. 잠재적 인 부작용과 독성이있을 수 있습니다. 이러한 독성은 실제로 우리가 나중에 다른 치료 중재를 사용하는 것을 방해 할 수 있습니다. 예를 들어 더 높은 용량의 알킬화제 [화학 요법]는 골수 억제를 많이 일으킬 수 있습니다. 그러면이 환자가 미래에 이식이 필요하거나 자신의 세포로 줄기 세포를 수집해야하는 경우 문제가 될 수 있습니다. 심장 부작용을 일으킬 수있는 약물의 일부 사용은 이식을위한 추가 요법을 예방할 수있다. 짧은 대답은 병적 상태 [암 이외의 의학적 조건 ] 및 치료의 부작용. 당시 환자가 한 두 명 또는 세 명에게 대체 요법이 무엇인지, 다른 종양 전문의가 어떤 것이 있는지, 어떤 임상 실험이 가능한지를 확인하는 것이 요법이라는 것은 무리가 아닙니다. 나는 우리의 환자들이 가서 다른 의견을 찾으면 종양 전문 의사로서 우리 중 누구도 화가 나지 않을 것이라고 생각합니다. 치료가 시작되는 시점에서 특히 합리적인 것입니다.
Andrew :
Nabhan, 귀하의 의견으로 CLL 치료가 시작되어야한다는 징후는 무엇입니까?
Nabhan :
지금은 실제로 움직이는 목표이지만 NCI [National Cancer Institute] 기준을 사용하여 치료를 시작합니다. 이것은 일반적으로 발열, 야간 발한, 의도하지 않은 체중 감소, 심각한 기관 손상이나 심지어 화장품 문제를 일으킬 수있는 부피가 큰 선종 (림프절의 확장)이있는 환자와 같은 질병에 관련된 증상을 나타내는 환자를 구성합니다. 확실히 적혈구가 적고 혈소판이 적은 골수 억제 환자는 골수에 침투하여 적혈구와 혈소판의 생성을 막는 악성 림프구와 관련이 있습니다. 물론 환자가 거대한 비장 비대 (비장이 커진 경우) 또는 거대 결절이 있으면 일반적으로 치료를 시작하기위한 NCI 작업 그룹 기준이 적용됩니다. 나는 앞으로 몇 년 동안 이러한 예후 인자와 분자 마커가 통합 될 것이라고 믿습니다. 몇 년 안에 17p의 결실이나 11q [삭제]를하는 환자가 제대로 수행하지 못할 수도 있으므로 치료를 시작하는 기준이 다른 환자보다 조금 낮을 수도 있습니다.
Andrew :
현재 1 차 치료의 현재 표준은 무엇입니까?
나환 (Nabhan) :
질문하는 사람과 지리적 위치에 따라 여러 가지 대답을 얻을 수 있습니다. 그 때문에 다른 의견이 중요 할 수 있습니다. 수년 동안, CVP (cyclophosphamide, vincristine and prednisone)라는 요법과 같은 chlorambucil [Leukeran], prednisone과 함께 chlorambucil 또는 다른 알킬화제와 같은 알킬화제가 사용되었습니다. 나는 알킬화제를 다른 많은 병적 상태가있는 고령자에게 예약하고,이 질환이 많은 증상을 유발하지는 않는다.
그러나 이들은 다른 종류의 purine analogs 라 불리는 마약. 우리가 CLL에서 사용한 가장 유명한 약물은 fludarabine [Fludara]입니다. Fludarabine은 알킬화제보다 높은 반응 속도를 보이는 것으로 나타났습니다. 이것은 아마도 증상의 빠른 개선으로 이어질 수 있습니다. 수년 동안, 우리는 단일 약제 인 fludarabine을 사용했으며, 최근 fludarabine과 Rituxan 같은 단클론 항체를 결합시키는 화학 요법 (chemo-immunotherapy)에 관심이있었습니다. 이 요법, fludarabine과 Rituxan은 다른 질병, 종류의 림프종에서 화학 요법과 단일 클론 항체를 결합하는 것이 성공을 거두고 있음을 알기 때문에 부분적으로 인기를 얻고 있습니다. 우리는 CLL 결과에서도 비슷한 결과를보고 있습니다.
화학 요법이 초기 치료법으로 매우 적절하다고 생각합니다. cyclophosphamide와 같은 FR (fludarabine과 rituximab)의 처방에 무엇이든 추가 할 때, 지금 FCR 요법을 만드는 것은 많이 추가 할 것이지만, 나는 명확하지 않다. 나는 둘 다 [FR and FCR]이 적절한 초기 치료제라고 생각하지만, 미래 치료법을 적용 할 수 있기 때문에 조심해야한다. 개인적으로, 나의 연습에서는 리툭산과 함께 플루다 라빈을 초기 치료법으로 사용합니다.
Andrew :
C (cyclophosphamide)를 추가하는 것이 도움이되는지 아닌지를 결정하는 국가 연구가 있습니다. 이 치료법과 관련된 부작용과 장기적인 위험은 무엇입니까?
Nabhan :
주요 부작용은 감염성 합병증입니다. 나는 purine analog-based therapy가 있다고 생각합니다. 우리는 매우 조심해야합니다. 환자는 박테리아, 곰팡이 및 바이러스 감염을 예방하기 위해 예방 적 항생제를 사용해야합니다. 그것들은 치료를 시작할 때 모든 종양 전문의가 일반적으로 이행하는 표준입니다. 때로는 연장 된 골수 억제 또는 혈소판 감소 (저혈구 수)가 플루다 라빈 또는 퓨린 유사체에서 관찰됩니다. 환자가 안트라 사이클린을 포함하는 다른 치료법을 제안 받았다면, Novantrone [mitoxantrone]이든 Adriamycin [doxorubicin]이든 다른 치료법에서 장기적인 가능성으로 심장 부작용이 있다고 생각합니다.
Andrew :
박사. Flinn, CLL에 대한 새로운 연구 및 진행중인 임상 시험에 대해 이야기 해 봅시다. 최근 미국 임상 종양 학회 (ASCO) 연례 회의에서 CLL에 관한 연구 뉴스가 있었습니까?
Flinn :
작년에 ASCO와 ASH (American Society of Hematology)에서 [연구 뉴스]가 확실히 나왔습니다. 환자의 병력은 자연 경과에 따라 다릅니다. 그들은 이전의 치료법을 가지고 있었습니까? 현재 진행중인 임상 시험 중 일부는 개발중인 새로운 항 CD23 항체와 같은 치료법에 다양한 단일 클론 항체를 추가하는 것을 검토하고 있습니다. 이것이 FCR 요법에 무엇을 추가합니까?
임상 시험에서 또 다른 중요한 질문이 있습니다. Campathath는 화학 요법이나 화학 요법을받은 후 보조 요법으로 사용 되나 환자가 좋은 부분 관해가되면 마지막으로 남아있는 (백혈병) 세포를 제거합니까? 최소한의 잔류 질환 (MRD)을 얻으려는 시도가 도움이됩니까? 발달이 훨씬 빨라지는 다른 항체가 다양합니다. 항체는 CLL 세포를 유지시키는 면역계의 생존 신호를 변경하려고 시도합니다. 이들은 BLISS 또는 BATH라고 불리는 CD40 리간드 또는 생존 단백질의 다른 모든 계열을 차단하기위한 항체입니다.
우리가 본 것 이외의 다른 전제에 기초한 임상 실험에 막 들어가는 다른 단일 클론 항체가 있습니다 과거에는 전체 아이디어가 그 CLL 세포에 있었고 세포가 죽기를 바라는 표적을 선택하는 것이 었습니다. 여기서 우리는 숙주 생존 신호로 알려진 것들 중 일부를 극복하려고 노력하고 있습니다. 따라서 CLL 환자의 약물 개발에 매우 흥미로운시기입니다.
Andrew :
이전에 치료를받은 사람들을 위해 Flinn 박사는 치료에 반응하지 않거나 전통적인 화학 요법보다 병을 잘 관리 할 수 있도록 치료가 필요합니다. 현재 이용할 수있는 것은 무엇입니까?
Flinn :
커다란 문제는 얼마나 오래 사면 했는가입니다. 불행히도 방금 fludarabine에 기초한 요법을 받았고 아주 오래 치료하지 않았거나 전혀 반응하지 않았다면 개발중인 새로운 항체 접근법과 아주 새로운 접근법이 있습니다. 나이가 들었거나 나이가 들더라도 오랫동안 열심히 생각할 수있는 다른 것은 작은 골수 이식이 될 것입니다. 이식은 정말로 나이가 들어서 CLL 및 저 등급 림프종 환자의 효능을 입증하는 것입니다. 그것은 재래식 요법에 반응하지 않거나 완화 기간이 매우 짧다면, 누군가 이식 센터에서 의견을 구해야 할 것입니다.
Andrew :
질문을하기 전에 임상 시험에 대해 더 자세히 얘기하고 싶습니다.
Flinn :
다른 흥미 진진한 에이전트도 있습니다. 나는 90 년대 후반 플라 보 피리 독 (flavopiridol) 테스트를 거친 약물에 대해서는 언급하지 않았다. 그러나 John Byrd와 Ohio State의 Mike Grever는 정말로 그걸 가지고있었습니다. 그들은 실험실에서의 결과가 환자에게서보고 있었던 것이 아니라 왜 힘든 일을했는지 이해할 수 없었고 마약 배달 방법에 문제가 있다는 것을 알게되었습니다. 약물 수치는 실제로 환자의 CLL 세포가 과민 반응을 일으키지 않을 정도의 높은 수준이었습니다. <909> 벨기에 나 프랑스의 조사관은 90 년대 후반에 동시에 시범을 시행했습니다. 그는 하루에 한 시간 동안 계속 주입해야하는 환자에게 flavopiridol의 전체 용량을 실수로주었습니다. 놀랍게도, 그 환자는 용해, 모든 CLL 세포의 파괴 및 아주 좋은 반응을 보였습니다. 임상 데이터와 함께 제가 언급 한 의사가 플라 보 피리 돈의 활성화를 이끌어 냈습니다. 오하이오 주에서는 이전에 아무런 반응을 보지 못한 환자들에게서 주목할만한 반응을 보인 연구가 진행되고 있습니다. CLL이있는 환자들에게 약이 재발 할 것으로 기대됩니다.
Andrew :
테네시 주 킹스턴에서 질문을 봅시다. Rex는 "CLL 치료를 한 후에 화학 요법을 한 후에 변화된 혈구 수를 말해주십시오. 그게 무슨 뜻 이죠? "
나환 (Nabhan) :
분명히, CLL을 가진 사람이라면 혈구 수에 따라 악성 림프구가 있다고 가정 할 것입니다. 백혈구의 대부분이 호중구라고하는 다른 유형과는 반대로 림프구가 될 것이라고 가정 해 봅시다. 아마도 적혈구 또는 헤모글로빈은 약간 낮을 것이며, 혈소판 수치는 100,000 이하 또는 비정상 일 것입니다. 화학 요법이나 CLL 치료법을 선택하는 것은 백혈구 수치의 백분율을 반전시켜야합니다. 그것은 림프구를 죽여야 만합니다. 그러므로 우리 환자는 호중구의 비율이 더 높고 말초 혈액에서 절대 림프구 수가 보통 5,000 미만입니다. 바라기를, 헤모글로빈은 정상, 11 또는 12 및 정상에 돌아오고, 혈소판은 100,000 이상이다. 일반적으로 환자가이를 달성하면 이것은 새로운 정상이며 이는 일종의 완화 또는 반응을 얻는 것입니다.
Flinn :
저는 환자 수가 적 으면 백인 카운트가 낮을 때 조금 혼란 스럽습니다. 이것은 아마도 그들의 혈액에서 모든 림프구를 제거한 매우 효과적인 치료법을 가지고 있었기 때문일 것입니다. 우리가 사용하는 대부분의 치료의 정상적인 결과로서, 불행히도 정상적인 림프구뿐만 아니라 악성 림프구도 제거하고 있습니다. 화학 요법이나 항체 치료 후 비정상적이지 않아 환자가 생각하는 것보다 낮은 총 백혈구 수를 보입니다.
Andrew :
그러나 이것은 반드시 위험하지는 않습니까?
Flix :
Correct.
Andrew :
나는 잠시 동안 그 상황에 처해 있었고 혈소판도 낮았지만 시간이 지남에 돌아왔다. 워싱턴 DC의 Gerry는 "Harvard 대학의 David Frank 박사와 Emory 대학의 Jack Arbuser 박사가 CLL 치료를 위해 honokiol을 사용하는 것에 대해 이야기 한 바 있습니다. 목련 나무 껍질의 유도체 인 호노 키올은 세포 사멸에 대한 저항력을 극복하거나 암세포가 죽는 것을 허용 할 수 있습니다. 이것이 CLL의 치료법을 찾는 돌파구가 될 수 있습니까? "
Flinn :
나는 그 논문에 익숙하지 않다. 자연 물질을보고 세포 사멸 또는 세포 사멸로의 봉쇄를 제거한 David Frank의 다른 연구를 알고 있습니다. 나는 그 특정한 종이에 말할 수 없다. 그러나 막힌 세포 자멸사를 제거하려는 노력의 분야는 많은 사람들이 천연물뿐만 아니라 새로운 화합물로 보는 CLL에서 중요한 것이다.
우리가 말하고있는 것은이 암세포에서 죽음을 촉발 시키는데 도움이 될 수있는 무언가입니다. 맞습니까?
플린 :
맞습니다.
앤드류 : 샌디에고의
래리, 치료를 시작할 시점에 관한 질문은 맞습니까?
래리 :
맞습니다. 테스트를하든 시작하든간에.
나반 (Nabhan) :
대부분의 암 치료법에서 치료 선택에있어 우리가 신경 쓸 시간적 연대는 아니라고 생각합니다. 그것은 환자의 외모와 수행 상태에 관한 것입니다. 아마 나이만으로도 내가 할 시험은 변하지 않을 것입니다. 치료를 시작할시기는 NCI 워킹 그룹 기준에 따라 치료를 시작해야한다고 생각합니다. 치료는 주로 임상 적입니다. 우리는 환자가 가질 수있는 증상을 봅니다. 헌법 증상이있는 경우 - 발열, 의도하지 않은 체중 감소, 밤 땀, 오한, 질병과 관련된 성능 테스트의 저하 -가 치료 시작 징후 일 수 있습니다. 다른 징후로는이 부피가 크거나 막대한 림프절이있어 나중에 신체적 인 문제가 발생할 수있는 신체 기관의 특정 부위를 압박하거나 괴롭힐 수 있습니다. 다른 가능성으로는 CLL이 너무 많이 포함되어 골수에 실제로 침투하여 적혈구가 적거나 빈혈이 생기거나 혈소판이 낮거나 혈소판 감소증이 발생할 수 있습니다. 우리가 논의했듯이, 이러한 기준을 변경하고 예후가 좋지 않은 사람을 조기 치료하는 것이 유익한지를 이해하려는 많은 관심이 있습니다.
Andrew : 아이오와 주 Ames의 John은 2 년 전 CLL로 진단받은 32 세의 남성입니다. 내 종양 전문의는 FISH 검사를 정기적으로 실시합니다. 마지막 FISH 검사는 삼 염색체 검사가있는 세포가 57 %에서 48 %로 감소했습니다. 이것이 처음으로 내려갔습니다. 자주 발생합니까? 이것을 좋은 신호로 생각하십시오. "
Flinn, FISH에서이 증상이 감소한 것에 대한 의견이 있으십니까?
Dr. Flinn :
누군가가 치료없이 세포 유전 학적 이상을 잃는 것은 드문 일입니다. 나는 그것이 단지 통계적인 이상이라고 생각한다. [본질적인 테스트의 다양성]. 더 큰 문제는 직렬 FISH 테스트를 수행해야하는지 여부입니다. 그것은 대답 할 수없는 질문이기도합니다. 우리가 새로운 이상을 발견한다는 의미에서 아마도 이것에 유용성이있는 것 같습니다. 그러나 나는 지금까지이 일들의 대부분에 저항했고 자주 그렇게하지 않습니다. 나는 대개 처음에 그것들을 할 것이고, 치료 결정을 고려하고있을 때 그것을 할 것입니다.
Andrew :
나는 당신에게 한 가지 후속 질문을 가지고 있습니다. 당신은 그 용어를 일찌감치, 최소한의 잔여 질병으로 언급했습니다. 당신은 누군가를 치료했고, 당신은 치료가 얼마나 잘했는지 보려고합니다. 거기에 대한 테스트가 나오고 있습니다. 어떻게하고 있는지, 얼마나 오래 치료할지를 측정하는 방법에 대해 어떻게 생각하십니까?
Flinn :
그들은 아마도 앞으로 우리에게 매우 중요하게 될 것입니다. 그것은 닭고기와 달걀의 현상입니다. 우리는 화학 요법의 추가주기가 환자에게 더 나은 결과를 가져올 것이라고 정확하게 확신하지 못합니다. 우리는 환자가 아주 적은 잔류 질환을 겪는다는 것을 알고 있으며, 기존의 스테이징 기술이나 반응 기준에서 누군가가 골수 검사 [생검]를하고 환자의 뼈에 남아있을 수있는 CLL을 찾는다는 것을 의미합니다 골수에서 현미경으로 관찰하고 정상 림프구와 CLL 세포를 구별하려고하는 병리학 자나 혈액 학자의 형태 학적 검사를 기본으로합니다. 그들은 종종 매우 유사하게 보입니다. 골수에 최대 30 %의 림프구가있는 것이 정상입니다. 누군가는 모든 CLL 세포 일 수있는 30 %의 림프구를 가질 수 있으며 유세포 분석과 같은 다른보다 정교한 검사로 골수에 많은 CLL이 여전히 있음을 보여줄 수있는 완전한 완화로 간주됩니다.
많은 연구자들은 유동 세포 계측법이나 PCR (polymerase chain reaction)과 같은 기술을 사용하려고 시도했거나 누군가가 진정한 완전한 용서에 있었는지 여부를 결정하기위한 다른 기술을 보았다. 가장 정교한 기술은 더 이상 CLL을 찾을 수 없었습니다. 여하튼, 많은 임상 시험에서 단지 형태학에 기반을 둔 NCI의 정상적인 완전 관해에 대한 정의 대신에이를 최종 목적으로 사용하고 있다고 생각합니다.
Andrew :
Bridgeton의 Alice
앨리스 :
Campath [alemtuzumab]는 표준 화학 요법으로 치료받은 사람에게 적절한 치료법인가 아니면 다른 요원을 추가하겠습니까? 그가 표준 화학 요법을 한 마지막시기는 1 년이었습니다. 그는 2 년 6 개월 동안 Rituxan [rituximab]의 유지 관리를 받았으며 지금은 그를 위해 일하지 않습니다. 그가 Campath를 단독으로 또는 다른 약과 병용해야합니까?
Dr. 나환 (Nabhan) :
논쟁의 여지가 있지만 결론은 화학 요법 후 약 5 년 동안 잘했다고 생각합니다. 이 병이 현재 적극적으로 다시 행동을 시작하거나 활동의 징후가 나타나기 시작할 때 옵션은 5 년 동안 지속 된 내구력을 지니고있어 환자가받은 동일한 화학 요법을 재 시도 할 수 있습니다. 환자가 특정 요법을 잘 견디면 내약성이있는 추가 증거가있을 것이라는 충분한 증거가 있다고 생각합니다.
화학 요법이 선택 사항이 아니라면 Campath는 매우 합리적인 단일 요원 옵션입니다. 몇 년 전에 발표 된 단일 약제 시험은 33 %의 응답 속도를 보였고 많은 환자는 1, 2 년 동안 지속되는 반응을 보였습니다.
환자의 나이에 따라 나는 우리가 여기있는 예후 인자. 나는 그가 17p [deletion] 또는 p53 돌연변이가 있는지 알고 싶습니다. 나는 purp analogs를 시도하기 위해 그가 17p 나 p53을 가지고 있지 않다면 반대하지 않을 것이다. 그가 p53이나 17p를 가지고 있다면, 지난 12 개월 동안 발표 된 정보를 바탕으로 Campath를 사용하는 것이 좋을 것입니다.
Andrew :
플린, 추가하고 싶은게 있었 니?
Flinn :
다른 중요한 사실은 지금 질병이 탐지 가능하다는 것이 환자가 다시 치료를 필요로한다는 것을 의미하지 않는다는 것입니다. 초기 치료와 동일한 징후가 재발에도 적용됩니다. 질병이 다시 돌아 왔고, 누군가가 그것을 볼 수 있고, 감지 할 수 있습니다. 나는 치료법을 시작하기로 결정한 징후와 증상이 모두 나타날 때까지 계속 감시하고 기다릴 것입니다.
Andrew :
Dennis 소살리토 (Sausalito)지가 "한 달에 한 번 정도, 또는 30 밀리그램이 아닌 15 밀리그램의 용량으로 완전한 완화가 달성 된 후에 Campath를 유지 보수 프로그램으로 사용해 보셨습니까?"라고 썼습니다. Flinn 박사님, 그것에 대해 의견이 있으십니까?
Dr. Flinn :
나는 그것을 유지 보수 접근법으로 사용한 적이 없다. 일부 환자에서는 p53 또는 17p의 이상을 알았고 다른 치료법을 사용할 수없는 경우가 적절할 수 있습니다. 면역 억제와 세균 감염뿐만 아니라 곰팡이 감염 및 기타 기회 감염의 위험성에 대해 염려해야합니다.
Andrew :
달라스 출신의 헬렌 (Helen)은 언제 시험을해야하는지에 대해 질문합니다.
Helen :
표준 작업에서 어떤 골수 검사에도 말하지 마라. 이런 종류의 검사를 언제 할 것인지 궁금합니다.
Nabhan :
중요한 질문입니다. 질병을 진단하기 위해 골수 생검이나 열망이 필요하다고 생각하지 않습니다. 말초 혈액 검사 (CBC)와 적절한 신체 검사 등을 통해 진단을받을 수 있습니다. 그러나 골수 생검과 열망은 매우 중요한 정보를 제공한다고 생각합니다. 나는 치료를 시작하기로 결정할 때 임상 시험 이외의 표준 연습에서 골수 생검을 수행하는 경향이 있습니다. 몇 년 동안 조심스럽게 기다렸다가 지금 제가 치료를 시작한다는 징후가 있고 골수를하면 [검사] 매우 합리적입니다. 내 환자가 완화를 달성했다고 믿기 위해서는 화학 요법을 한 후 골수를 반복하고 골수 변화의 패턴을 알아야합니다. 또한, 그 당시, 골수 침윤 패턴은 예후에 영향을 줄 수 있습니다. 그리고 분명히, 제가 여기에서 논의하지 않고있는 최소한의 잔류 질환을 찾고 있다면, 저는 보통 골수 검사를 시행합니다.
Flinn 박사 :
전적으로 동의합니다. 나는 진단 할 때 더 이상하지 않는다. 나는 그것이 아무것도 추가한다고 생각하지 않는다. 그러나 누군가 치료를하기 전에 기준선을 세우거나 문제가 발생하면자가 면역 문제가 발생하면 치료 중간에 골수가 어떻게 보이는지 미리 아는 것이 도움이됩니다.
Andrew :
Rick 와이오밍 (Wyoming)에서 "부작용 관리 개선에 대해 잠시 생각해 주시겠습니까?" 나는 치료를 받았던 5 년 전 끔찍한 메스꺼움을 앓 았습니다. 나는 거기에 많은 진전이 있었고 감염 위험과 피로에 대한 다른 생명 공학 제품이 있다는 것을 알고 있습니다. "
Nabhan 박사 :
우리는 여전히 더 잘할 수 있다고 생각합니다. 지난 몇 년 동안 나는 여전히 우리가 더 잘할 수 있다고 생각하고 희망적으로 할 수 있다고 생각합니다.
나는 환자들에게 더 많은 것을 두려워하는 부작용이 있으며 더 많은 것을 두려워하는 부작용이 있다는 것을 항상 말합니다. 환자는 보통 메스꺼움, 구토, 변비 또는 설사 등의 두려움에 빠지며, 메스꺼움 예방에 좋은 약, 5HT3 억제제, Zofran [ondansetron], Kytril [granisetron], Anzemet [dolasetron]이 있습니다. 우리는 약물 P는 뇌에서 멀어지면 지연된 구역과 구토를 예방할 것입니다. 우리는 이러한 모든 약물을 함께 사용하여 독성을 최소화합니다. 다른 중요한 보조 조치로는 Neupogen [filgrastim] 연기하는 pegfilgrastim, 어느 Neul입니다 asta [pegfilgrastim]. 그것들은 감염의 부작용과 독성을 최소화하기 위해 호중구 수를 위험한 수준 이상으로 유지하는데 도움이되는 두 가지 약물입니다. Procrit 또는 Epogen [epoetin alfa]은 빈혈과 화학 요법으로 인한 빈혈을 예방합니다.
내가 무엇보다 두려워하는 부작용은 치료와 관련된 감염입니다. 그래서 예방 적 항생제를 사용하고 환자의 독성을 최소화 할 수있는 수준으로 백혈구 수, 호중구 수를 구체적으로 유지하려고 노력해야한다고 생각합니다.
Andrew :
고통을받을 이유가 없으므로 이러한 부작용 중 일부를 느낄 경우 상담을 통해 치료를 받으러 간다고 피치를 올려 놓습니다. 의사가 감염을 찾고 있지만 치료 계획을 유지하기를 원하면 암과 싸우는 약물을 사용하여 가장 효과적으로 CLL 방법을 노크하고 치료법을 기대할 수 있습니다.
Steve in 일리노이 주 팔라 티 네 (Palatine) 박사는 "1995 년 CLL로 진단 받았는데 Fludarabine, FCR, maintenance Rituxan, 줄기 세포 이식 등 다양한 치료법을 사용하고있다. MD Anderson에 새로운 실험 약물 가벼운 화학 요법으로 다른 소형 이식 이식술을 진지하게 생각해 볼 필요가있다. 이식 전에 고려해야 할 것이 있는가? " 그는 또한 "이식 수술은 어디에 있느냐가 중요합니까?"라고 말했습니다.
Nabhan :
환자가 재발하거나 치료 시작 중이거나 진단 중일 때 CLL 치료의 적응증은 항상 동일합니다. 이미 이식 수술을 받았고 치료를 받았다면 아무 것도하지 말라는 옹호자입니다. 질병의 증거가있는 경우, 나이와 상태에 따라, 이러한 모든 치료법을 마친 후, 임상 시험이 좋은 방법이라고 생각하거나 다른 소형 이식을 고려하는 방법이라고 생각합니다. 이식이 이루어지는 곳은 매우 중요합니다. 나는 이식 수술을하는 것이 부작용이있는 곳에서 이식을하는 것이 중요하다고 생각합니다. 많은 센터가자가 이식에 매우 만족합니다. 그러나 동종 이식과 함께, 큰 센터에있는 것이 중요합니다. 가혹한식이 요법과 이식을 권장하기 전에 그의 사례에 대해 좀 더 알고 싶습니다.
Andrew :
이것은 정말로 당신과 당신의 의사를위한 토론입니다. 매우 중요한 결정이기 때문에 두 번째 의견을, 세 번째 의견을 제출하는 것이 좋습니다.
Flinn 박사, 존스 홉킨스 (Johns Hopkins)와 같은 주요 암 센터에 갈 수없는 경우, 최상의 치료를 받고 싶은 CLL 환자에게 어떤 조언이 있습니까? Flinn :
이와 같은 프로그램이 중요합니다. 가장 중요한 것은 지식이 있어야하며 치료에 대한 결정에 적극적으로 참여하는 것입니다. 지역 사회에 지식이 풍부하고 CLL에 특별한 관심이있는 사람을 찾거나 다른 사람들에게 조언을 구하는 종양 전문 의사 / 혈액 전문 의사가있는 경우에는 현지에서 할 수 있습니다.
Andrew :
지금 CLL에있는 분이 당신을 격려하고 계십니까?
Dr. Flinn :
CLL 연구에서 실험실에서 병원으로가는 현재이 질병을 완전히 치료하기위한 다양한 전략이 매우 흥미로운시기입니다. 나는 매우 고무되어 있습니다.
Andrew :
당신이이 모든 것의 선두에 서기 때문에 당신에게서 그 이야기를 듣는 것은 대단합니다. 나환 박사, 당신은 지역 사회의 혈액 학자 / 종양 전문의입니다. 그들이 살고있는 곳마다 진보적이고 철저한 치료와 치료를 받기 위해 CLL과 함께 사는 사람들이 취할 수있는 구체적인 단계는 무엇입니까?
나환 (Nabhan) :
정보 검색은 매우 중요합니다. 나는 항상 환자에게 정보를 얻는 곳을 확인하는 것에 대해주의를 기울인다. 좋은 정보뿐만 아니라 잘못된 정보가 있기 때문에 출처를 확인하고 누구에게 귀를 기울여야하는지 매우 신중해야합니다.
나는 정말로 두 번째 의견을지지합니다. 환자가있는 종양 전문의를 절대로 모욕하지 않으며 다른 의견을 구합니다. 궁극적으로 이것은 이것을위한 것이기 때문에입니다.
마지막으로 CLL에 대한 흥미 진진한시기라고 생각합니다. 우리는 질병의 생물학에 대해 더 많이 알고 있기 때문에 질병의 병태 생리학에 대해 더 많이 알고 있습니다.
Andrew :
Flinn과 Dr. Nabhan, 우리와 함께 해 주셔서 대단히 감사합니다. 환자로서, 나는이 질병에 대한 실질적인 진전을 이루는데 매우 유익하고 안심할 수 있음을 알고 있습니다. 우리의 청중들은 여러분이 우리가 치료법으로 나아가는 것을 도울 때 당신과 함께 하시길 희망합니다.
우리의 손님은 볼티모어에있는 존스 홉킨스 대학의 시드니 킴멜 종합 암 센터의 이안 플린 박사와 루터 란 종합 병원 암 케어 센터 및 시카고의 러시 노스 쇼 의료 센터.
시애틀의 스튜디오와 HealthTalk의 우리 모두는 귀하와 귀하의 가족이 건강을 기원합니다.
